CLINICA DR. RĂZVAN & IOANA IONESCU                                               


Acesta este doar un model!
Deocamdată fişa nu poate fi completată direct pe site.
O vom face fie împreună la cabinet, caz în care tariful consultaţiei creşte, fie o primiţi pe email şi o completaţi în prealabil.
Pentru ambele variante de preţuri, vă rugăm sunaţi la secretariat.

Fişa de Consultaţii

 

            Nume         Adresă       
                                                                                                           

         Cod postal     E-mail      Vârsta       Sex

 Istoricul Afecţiunii Principale
Ce vă supără cel maimult în acest moment? (Acuza principală)
(Descrieţi cu cuvintele dumneavoastră ceea ce simţiţi)

Precizaţi diagnosticul alopat al acuzei principale, în caz că aţi primit unul.

Când a început suferinţa actuală?

În ce circumstanţe a început suferinţa actuală ?

În ce măsură vă afectează suferinţa actuală activităţile zilnice? (munca, somnul, efortul fizic, sexul, etc.)

Vă rog să precizaţi alte boli cronice de care suferiţi sau aţi suferit.

Vă rog precizaţi bolile copilăriei de care aţi suferit.

Vă rog precizaţi operaţiile pe care le-aţi suferit.

Vă rog precizaţi traumatisme majore de care aţi suferit.

Aţi suferit sau suferiţi de vreuna din bolile de mai jos?

Artrită Infarct miocardic Hipertiroidism Reumatism infecţios
Astm Boli de inimă Hipotiroidism Scarlatină
Cancer Hemofilie Boli de rinichi Epilepsie sau convulsii
Boli coronariene Hepatită Infectii renale Boli cu transmisie sexuală
Diabet Herpes I or II Pietre la rinichi Accident vascular cerebral
Eczema Hipertensiune arterială Boli de ficat Tuberculoză
Pietre la vezica biliară SIDA Mononucleoză  

Precizaţi medicamentele de sinteză sau din plante pe care le luaţi în prezent.

Transpiraţia
Precizaţi dacă vă încadraţi în una din situaţiile:

Transpir când e normal Transpir la efort uşor Transpir fără motiv
Transpir excesiv Nu transpir Transpir noaptea
Am transpiraţii reci Transpiraţia miroase urât

Temperatura
Cum apreciaţi propria temperatură corporală? 

Simţiţi cumva:

Tendinţa la a fi fierbinte/cald Tendinţa la a vă fi frig/rece Febră joasă în permanenţă
Febră joasă dupăamiaza sau seara Mai cald dupăamiaza sau seara Fierbinte sau cald în palme, tălpi sau gură
Fierbinţeală sau căldură în rinichi Fierbinţeală adâncă în corp Febră recurentă (care vine şi pleacă)
Frisoane recurente Mâini reci Picioare reci
Senzaţie de frig lombar   Mâini friguroase Picioare friguroase
Preferinţa la lichide fierbinţi/calde În anumite momente:
Preferinţa la lichide reci În anumite momente:

Somnul
Aveţi:
Dificultăţi în a adormi?Vă treziţi noaptea?   La ce oră?

Dificultăţi în a adormi din nou?      Dormiţi superficial?      Aveţi vise care vă perturbă somnul?    
Aveţi dificultăţi să vă treziţi dimineaţa?     Senzaţie de oboseală sau somnolenţă în timpul zilei?    
Nevoia de a aţipi?     Senzaţia de tensiune şi oboseală?      Un puseu de energie noaptea?

Efortul Fizic
Ce fel şi cât efort fizic faceţi săptămânal?

Semnele şi simptomele dvs. sunt: ameliorate de efort fizic?  agravate de efort fizic?
Cum este nivelul dvs. energetic general?  Suficient
   Prea mult    Prea puţin
Cum staţi cu energia după masă? La fel   Crescut    Scăzut

Aveţi:
Dificultăţi la respiraţie?
Dificultăţi la respiraţie la efort uşor?
Scaune moi legate de efort?               
          

Digestia şi Dieta

Cât la sută din mâncare e gătită?

Cât la sută din dietă (estimativ) constă din:

Aveţi:

Mese regulate?
Orele?
Senzaţia de abdomen balonat sau destins? Regurgitaţii acide?
Simţul gustului normal? Stomac "zgomotos"? Indigestie?
Dureri sau crampe în stomac? Dureri sau crampe abdominale? Respiraţie urât mirositoare?
Tendinţă la  constipaţie? Tendinţă la scaune moi?  

Apetit: scăzut bun excesiv constant
Jinduiţi după următoarele gusturi sărat acru amardulcepicant?
Aversiune pentru următoarele gusturi sărat acruamardulce picant?
Gaze? flatulenţă sau  râgâieli?
Aveţi  greaţă sau   vomă?

Scaunul
Ce culoare au scaunele? Culoarea variază?

Câte scaune aveţi zilnic?

La ce oră(e)?

Aveţi:

scaune tari? scaune moi? diaree adeseori?
mâncare nedigerată în ?  sânge în scaun? sânge pe suprafaţa scaunului?
miros urât al scaunului?  mucus sau sau pe suprafaţa scaunului? aspect de "zaţ de cafea" în scaun?    

Urina

Ce culoare are urina (în absenţa medicamentelor)?

Cât de des urinaţi zilnic?

Consumaţi lichide aproximativ egal cu cantitatea evacuată?

Se întâmlpă să:

vă treziţi noaptea pentru a urina? De câte ori?

aveţi senzaţie imperioasă de urinare? aveţi dificultăţi în a începe să urinaţi? aveţi jet intermitent (întrerupt)?
aveţi jet slab? aveţi dureri la urinat?  observaţi "ceaţă" în urină
aveţi urina tulbure? aveţi urina lăptoasă? aveţi nisip sau pietricele în urină?
aveţi sânge în urină? aveţi urina puternic mirositoare? aveţi infecţii urinare?

Reproducerea
Cât de des aveţi relaţii sexuale?

Aveţi:
energie sexuală scăzută?
energie sexuală excesivă?
dureri în timpul actului sexual?
ejaculare prematură?
emisii seminale?
scurgeri ale organelor genitale?

Culoare?                                         Miros?                                       Consistenţă?
     

dureri în organele genitale?
mâncărimi în sau pe organele genitale?
probleme de impotenţă?
sunteţi gravidă sau aveţi motive să credeţi că aţi putea fi?
Câte sarcini aţi avut?
Câte naşteri aţi avut? 
Aţi avut avorturi spontane?   Câte ?
Aţi avut avorturi provocate?  Câte?
Cât durează ciclul menstrual? zile
Este regulat?   Cât durează curgerea de sânge?
Ce culoare are sângele menstrual?
Folosiţi anticoncepţionale? Cum se numesc? De cât timp?

Am crampe în timpul ciclului Crampele sunt dureroase Crampele sunt foarte dureroase
Observ cheaguri în sângele menstrual Sunt puţine cheaguri Sunt multe cheaguri
Am şi alte dureri în timpul ciclului menstrual  

Respiraţia- Aveţi:

Respiraţie scurtă? Respiraţie scurtă agravată la întins pe spate? Dificultăţi la inspir?        
Dificutăţi la expir? Strănut?  

Tuse?  uscată     umedă       productivă     neproductivă    cu sânge   
spută clară     spută colorat
ă    spută abundentă    spută în cantităţi mici   
dificultăţi la expectoraţie

Obstrucţia căilor nazale?       Sinus: congestiedureriinfecţii   

Durerea- Aveţi:

debut brusc al durerii? durere surdă? debut treptat? 
durere ascuţită? durere arzătoare? durere lombară joasă?
durere localizată?  dureri articulare? dureri care-şi schimbă localizarea?
dureri sub coaste? dureri în piept?  

Dureri de cap?  Unde?  

Ochii

Mi s-a modificat vederea   Am vedere înceţoşată Am ochii roşii
Am ochii uscaţi Am senzaţie de nisip în ochi Nu văd bine pe înserat şi noaptea
Am ”scame” care plutesc în câmpul vizual Mă mănâncă ochii Am ochii lăcrimoşi

Urechile

Nu mai aud bine       
      Am sunete în urechi    înalte
    joase
Am durere în urechi
Simt presiune în urechi
Am scurgeri din urechi

Nasul
Am nasul înfundat
Îmi curge sânge din nas
Am nasul uscat

Gura

Am afte pe limbă    Îmi sângerează gingiile    Am regurgitaţii acide    Am gust amar în gură  
Am alt gust în gură    Descrieţi gustul

Dinţii
Cum aveţi dinţii   
Am dureri de dinţi

Gâtul

Am durere în gât Am dificultăţi la înghiţire
Am senzaţie de corp străin în gât Simt flegmă în gât

Muşchii

Am slăbiciune musculară       Unde 

Am tensiune în muşchi           Unde 

Am dureri musculare             Unde  

Am crampe musculare          Unde  

Am ticuri musculare              Unde  

Am spasme musculare           Unde   

Altele

Aveţi una din următoarele emoţii predominantă?

Frică    Mânie      Bucurie       Groază       Îngrijorare      Tristeţe 

Aţi trecut recent prin vreo experienţă extrem de traumatizantă emoţional?                         

Aveţi:       

memorie slabă nelinişte mentală îmi simt bătăile inimii
ameţeli unghii friabile (se rup uşor) erupţii
sete fără dorinţa de a bea mâncărimi dificultăţi la concentrare

Am senzaţie de greutate     Corp     Cap       Membre   

Am edeme         Unde  

Vă rog precizaţi orice altceva care n-a fost menţionat în chestionar şi care vă preocupă dpdv al sănătăţii